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No pregunte quién. ¡Sea como Colombo y pregunte por qué!

Este revelador artículo explora el verdadero significado de la resolución de problemas, analizando los errores comunes que cometen los líderes cuando adoptan algunas de sus prácticas clave.

Durante los gemba walk o las actividades de resolución de problemas, para eliminar un problema o ayudar a quien lo soluciona, es importante desarrollar una comprensión profunda de la situación al descubrir todas las relaciones ocultas que existen entre los diferentes elementos del trabajo. La literatura lean sugiere preguntarse “¿por qué?”, pero a menudo veo líderes que luchan por utilizarlo como deberían. Algunos gerentes se me acercaron y me preguntaron: "¿Cómo puedo hacerle una pregunta a un empleado de manera que se dé cuenta de lo que quiero?" Oh querido...

Lo que esto me dice es que es fundamental aprender a utilizar correctamente la pregunta "por qué"; de lo contrario, puede resultar contraproducente.

¿Por qué no?

¿Por qué no produjo la cantidad esperada a tiempo? ¿Por qué no notó la desviación? ¿Por qué no conoce la causa raíz? ¿Por qué no sIguió el estándar? ¿Por qué no consideró utilizar esta solución? ¿Por qué no puede ajustar correctamente la máquina? ¿Por qué no existe un estándar? ¿Por qué no tiene 5S en su zona?

Al intentar implementar el enfoque de los “cinco porqués” para el análisis de la causa raíz, los gerentes a menudo bombardean a los empleados con innumerables preguntas, solo para quedarse estancados en el primer o segundo por qué. Aunque esto obstaculiza el progreso y frustra a todos, muchos líderes, después de su sesión de “coaching” con los empleados, se dan una palmadita en la espalda y se marchan pensando que acaban de implementar brillantemente una técnica de cuestionamiento que les ha ayudado a avanzar hacia una solución.

Pero aquí está la cuestión … no basta con preguntar “por qué”. Necesita preguntar "por qué" de la manera correcta. Entonces, después de hacer su pregunta, los líderes deben realizar una verificación rápida: ¿la pregunta incita a la otra persona a pensar o a defenderse? ¿Les hace sentir cómodos o les entra el pánico? Si, como resultado del interrogatorio, el trabajador se defiende o se justifica – o, peor aún, se congela – no ha hecho la pregunta correctamente. Y si su pregunta incluye una sugerencia, es probable que su colaborador simplemente acepte la acción propuesta sin comprender realmente la situación real o el problema subyacente. Estos escenarios no favorecen una colaboración eficaz y hacen que el personal de primera línea se sienta muy mal.

¿Espina de pescado? ¡Más bien un diagrama de deseos!

El problema de las causas ocultas es que es necesario descubrirlas. Preguntar por sí solo no será suficiente: para comprender verdaderamente la causa raíz de un problema es necesario investigar más a fondo, yendo al gemba (donde ocurrió el problema) y observando cuidadosamente. Sólo así podrás comprender profundamente la situación que estás observando. Es por eso que el pensamiento Lean pone tanto énfasis en el concepto de genchi gembutsu: ve y mira: incluso los propios propietarios del proceso verán las interconexiones dentro del trabajo con mayor claridad durante un gemba walk que en una sala de reuniones. Sin embargo, la mayoría de los diagramas de espina de pescado nacen en salas de reuniones, durante sesiones de lluvia de ideas frente a un rotafolio. Las ideas que surgen de tales escenarios generalmente se basan en suposiciones. Sin embargo, vale la pena recordar que la creación de un diagrama de espina de pescado (como cualquier otra actividad de resolución de problemas) no debe ser el resultado de un mero intercambio de ideas, opiniones o deseos; por eso no lo llamamos "diagrama de espina de pescado" ”- sino de observación y comprensión del proceso.

Cuando, durante el gemba walk, preguntas sobre las circunstancias, factores y actividades que llevaron a la desviación o al problema y la persona a la que estás preguntando comienza a pensar realmente en ello, ya estás a medio camino. No lo olvide: "No sé" es una buena respuesta que requiere más investigación y resalta el hecho de que la persona no tiene claras las relaciones de causa y efecto en lo que respecta al problema.

Como líder, es su responsabilidad ayudar a las personas a descubrir y comprender esas causas ocultas. Puede hacerlo mediante:

  1. Yendo a ver, estudiar qué pasó y por qué.
  2. Buscando información observable y cuantificable.
  3. Pidiendo a los creadores de valor que muestren qué causó el efecto observado, muestren y expliquen exactamente lo que sucedió o está sucediendo, y muestren qué hicieron para abordar el problema (y qué sucedió como resultado).
  4. Utilizando preguntas alternativas que les resulten más comprensibles.
  5. Finalmente, conectando causas y efectos en su mente y haciendo las preguntas de seguimiento que considere necesarias.

¿Qué pasa si no puede determinar claramente las causas del problema, según tu conocimiento actual? ¡Para eso están los experimentos! Defina las actividades, los escenarios y el resultado esperado del experimento, llévelo a cabo y observe qué sucede. Si está bien pensado obtendrás el resultado que esperaba, reforzando así la relación causa-efecto. Si no lo hace, significa que su hipótesis no se mantuvo. En ese caso, deberías realizar otro experimento. Esto es lo que nos enseña el enfoque científico del PDCA.

Las personas cometen errores

Veamos un ejemplo de 5 porqués referidos a un proceso industrial que muchas veces debe detenerse por falta de etiquetas. Así es como sería la línea de preguntas:

¿Por qué se detuvo el proceso?

Porque los compañeros responsables de la impresión aportaron menos etiquetas a la línea.

¿Por qué proporcionaron menos etiquetas de las necesarias?

Porque no las contaron o las contaron mal.‍

¿Por qué no las contaron o las contaron incorrectamente?

Porque no estaban prestando atención.‍

¿Por qué no prestaron atención?

…….

Encontrar las causas raíz a menudo conduce a callejones sin salida, donde parece que no se puede profundizar más. Después de todo, la gente comete errores y no hay nada que podamos hacer al respecto. ¡Es algo humano, después de todo! Sin embargo, aceptar esto es aceptar también que no tenemos la capacidad de establecer relaciones de causa y efecto. Lamentablemente, esto no nos impide implementar lo que creemos que son contramedidas, como:

  • Decirles a nuestros colaboradores que tengan más cuidado. ¡Como es normal!
  • Introducir un chequeo: a partir de ahora contaremos dos veces, para comprobarlo dos veces.

Podríamos pensar que estas son soluciones potenciales, pero lo único que hacen estas medidas es institucionalizar una actividad sin valor añadido y cristalizar un proceso defectuoso. La explicación -o mejor dicho, la excusa- será siempre la misma, “error humano”.

Observar el proceso

¿Cómo podemos abordar esto de manera diferente? Centrándose en el proceso, no en la persona (teniendo en cuenta que la persona es parte del proceso).

Con esto en mente, nuestro ejercicio de los 5 porqués para las etiquetas que faltan sería el siguiente:

¿Por qué se detuvo el proceso?

Porque terminaron menos etiquetas en la caja durante la impresión.

¿Por qué?

Porque la impresora imprimió mal algunas etiquetas y no las compensa con la cantidad adecuada (esta es solo una de las muchas razones que podrían incluirse en un diagrama de Pareto).

¿Por qué?

Porque la máquina es vieja.

¿Por qué? Porque aún no hemos comprado uno nuevo.

¡Impresionante! Con un “por qué” de sobra, ¡ya hemos identificado la causa raíz de nuestro problema! Si compráramos una impresora nueva, el problema dejaría de existir. Lamento arruinarte el desfile, pero no... esta tampoco es la solución, porque no hemos aprendido nada específico sobre la causa del problema, no hemos identificado ningún suceso observable.

¿Por qué no nos damos cuenta?

No te preocupes... ¡Hay una salida! Para entender por qué ocurren los errores aleatorios, debemos ir un paso más allá. Varias cosas pueden salir mal dentro de la máquina, provocando el problema de la falta de etiquetas, y eso puede llevar mucho tiempo solucionarlo. Podríamos decir que esto debería ser el foco de una investigación a más largo plazo, pero ¿y si queremos solucionar parcialmente el problema ahora? Hasta que descubramos y eliminemos todas las causas, queremos al menos evitar que el error (las etiquetas faltantes, en este caso) vuelva a ocurrir y afecte el siguiente paso del proceso. Para hacer eso, primero debemos centrarnos en por qué no podemos detectar la desviación cuando ocurre.

Entonces, el análisis de la desviación (problema) puede cambiar de la siguiente manera:

¿Por qué hay menos etiquetas en la caja?

Porque el empleado responsable de imprimir proporcionó menos etiquetas.

¿Por qué?

Porque no saben exactamente cuántas proporcionar para un lote grande.‍

¿Por qué?

Porque durante la impresión retiran y descartan las etiquetas defectuosas y calculan mentalmente la cantidad a reponer. Al final, cuando no están seguros de la cantidad, ya han pasado muchas cosas.

Ahora podemos hacer algo. Por ejemplo, facilitándoles identificar el número de etiquetas a reponer hasta que solucionemos el problema técnico de la impresora (sin comprar una nueva, claro). En este caso, la pregunta que debemos responder es: ¿cómo podemos ayudarles a identificar el número de etiquetas a reponer?

Cualquiera puede encontrar soluciones alternativas por sí mismo. Su única tarea es desarrollar una comprensión profunda de las relaciones causa-efecto y, si se queda atascado, comprobar qué está haciendo mal. Diseñe un experimento para identificar las causas raíz de un problema, en lugar de repetir constante y ciegamente “por qué, por qué, por qué”.

Para ser un buen solucionador de problemas, debe ser como Columbo: hacer esa famosa pregunta de “Sólo una cosa más” y seguir pensando en el caso hasta que lo resuelva.

Csaba Bereczki
Lean Institute Hungary

Extraído de: Planet Lean