Uso de lean para dar de alta a los pacientes antes de las 12

Este experimento dirigido por enfermeras en el Hospital Clínic de Barcelona está teniendo éxito en lograr que más pacientes sean dados de alta a tiempo y evitar cancelaciones de cirugías.

Antecedentes

En el contexto de la crisis económica de 2008, mientras luchaba por atender la alta demanda de cirugía de reemplazo de rodilla y una larga lista de espera, nuestra Unidad aprovechó la oportunidad para revisar sus procesos e introducir un nuevo protocolo, conocido como Fast Track (primero utilizado en Dinamarca en 2002).

Bajo este modelo de prehospitalización de “Día 0”, los pacientes ingresan a la sala el mismo día en que está programado su procedimiento (pueden provenir de atención ambulatoria, para cirugías programadas o del Departamento de Urgencias). El objetivo es optimizar el proceso y reducir la estancia media, que notoriamente tiene un gran impacto en el coste de la hospitalización, manteniendo la calidad y la satisfacción del paciente.

Recientemente descubrimos que el protocolo ya no nos brindaba los beneficios que esperábamos, lo que no sorprende, dado que, mientras tanto, nuestros procesos cambiaron significativamente e incluso pasamos por una pandemia. Luchábamos para que los pacientes posoperatorios llegaran a nuestra sala antes de las 12:00, porque las camas siempre estaban ocupadas.

Esto nos llevó a iniciar un proyecto ajustado llamado "Dar el alta antes de las 12", originalmente en el tercer trimestre de 2019. La pandemia del Covid-19 nos obligó a posponerlo una y otra vez, y finalmente comenzamos en serio en febrero de este año. No empezamos completamente de cero: un proyecto similar se había llevado a cabo en otra área de nuestro hospital, el Departamento de Neumología. A pesar de las diferencias entre los dos departamentos (a saber, que trabajamos con cirujanos en lugar de médicos), su experimento nos dio una base metodológica sólida sobre la cual construir.

Como prueba piloto, realizamos un experimento en la sala G123, que se caracteriza por su capacidad limitada (16 camas) y normalmente alberga pacientes con cirugías de reemplazo de rodilla planificadas (entre otras, según disponibilidad).

Empezando

Antes del inicio del proyecto, habíamos recopilado datos sobre la duración de la estadía, los tiempos de alta y las principales razones del alta tardía. Mediante este análisis, encontramos que en febrero de 2020, alrededor del 20% de los pacientes fueron dados de alta antes de las 12:00, porcentaje que descendió al 17,9% en septiembre de 2021 y al 9,1% al mes siguiente. Con la mayoría de los pacientes dados de alta entre las 11:00 y las 16:00, esto evitó que los pacientes del “día 0” que acababan de salir de la cirugía fueran traídos a nuestra sala, lo que provocó la cancelación de las cirugías planificadas.

Armados con datos, nuestro primer paso fue organizar reuniones con un equipo multifuncional para crear un mapa de flujo de valor que nos ayudaría a identificar los principales puntos débiles del proceso.

Estos fueron los principales problemas que encontramos:

• El médico solicita las altas y hace las recetas por lotes, sin programar un horario específico para las visitas médico-enfermero.
• La formación terapéutica, que es fundamental para la recuperación, se brinda el día del alta, justo antes del alta, generalmente después de las 12.
• Necesitamos encontrar al médico responsable del paciente para que dé el alta, y solo entonces podemos solicitar una ambulancia para trasladar al paciente a su domicilio (por lo tanto, llegaba siempre después de las 12).
• Para reservar una ambulancia, la persona administrativa requiere información de una enfermera y/o fisioterapeuta.
• Las enfermeras no pueden preparar los documentos de alta hasta que un médico las autorice. Eso significa que el trabajo no fluía, porque el paso anterior en el proceso retrasaba el posterior.
• Los auxiliares de enfermería necesitan completar la descontaminación de la piel, proceso que toma tiempo durante el turno de la mañana, lo que significa que la carga de trabajo de las enfermeras se concentra en el mismo día del alta.

Nuestro objetivo con este proyecto lean era tener al menos el 50% de nuestros pacientes dados de alta antes de las 12:00, a partir de noviembre de 2021. La meta se estableció en función del número de altas diarias en nuestra unidad y la necesidad de camas libres para los pacientes que vienen de cirugías o de la sala de urgencias.

Cómo lo hicimos

Todo comenzó con la observación del proceso actual en el gemba. Estudiamos las tareas de cada persona que contribuye al proceso y medimos el tiempo que necesitan para completarlas según atienden a cada paciente. Con estos datos, pudimos crear un diagrama de precedencia que muestra todas las vías posibles para gestionar a un paciente.

En promedio, las enfermeras necesitan 30 minutos para preparar la documentación del alta y explicar a cada paciente qué terapia debe seguir durante su recuperación. La higiene y descontaminación de la piel le lleva a los auxiliares de enfermería 20 minutos en promedio, mientras que los médicos requieren 15 minutos para preparar la documentación necesaria y las solicitudes para los proveedores de atención ambulatoria. Por su parte, los fisioterapeutas tardan 18 minutos en llevar al paciente a través de los ejercicios terapéuticos que deberá realizar en casa. Vimos una oportunidad de ahorrar tiempo aquí, organizando sesiones grupales para formar a los pacientes en la sala del taller, pero esto no siempre estuvo disponible.

Con el 76% de las tareas por completar el día del alta, parecía imposible dar de alta a los pacientes antes de las 12:00. Entonces, decidimos ver qué acciones se podían realizar el día antes del alta. Estos se refieren a las observaciones sobre el problema que compartimos anteriormente, e incluyeron:

• Completar solicitudes de consultas externas, dar de alta rehabilitaciones, exámenes postoperatorios y radiografías, y preparar recetas en quirófano después del procedimiento.
• Realización de toma de muestras de sangre de seguimiento a las 23:00, durante el turno de noche, en lugar de las 7:00 del día siguiente, para tener los resultados durante nuestras rondas matutinas el día del alta.
• Que el administrativo se comunique con el coordinador de rayos X 24 horas después de la operación para concertar una hora, junto con fisioterapeutas y/o enfermeras, para realizar los exámenes de rayos x necesarios.
• Solicitar los controles de los pacientes que toman anticoagulantes de forma regular durante nuestras rondas.
• Programación de ambulancias el día anterior al alta para los pacientes que lo necesiten, para que puedan salir antes de las 11:00. Esto requiere que la enfermera o el fisioterapeuta se comuniquen de manera efectiva con el administrativo, para que puedan hacer arreglos para una silla de ruedas o una camilla.

Estos cambios significaron que ahora teníamos que completar solo el 40% de las tareas el día del alta (frente al 76%), lo que condujo a mejores resultados en los tiempos de alta.

Para respaldar nuestra nueva forma de trabajar, desarrollamos una serie de herramientas. En primer lugar, introdujimos un checklist para cada categoría profesional (enfermeros, administración, auxiliar de enfermería, fisioterapeutas, médicos y trabajadores sociales), guiándolos a través de las tareas que deben realizar durante la estadía de un paciente. Esto resulta particularmente útil cuando se trata de incorporar a personas que son nuevas en el área, que tradicionalmente experimenta una alta rotación. Por supuesto, el checklist va acompañado del boca a boca: tratamos de que nuevas personas interioricen nuestra forma de trabajar lo más rápido posible.

También introdujimos dos paneles visuales, uno que ofrece una descripción general de las altas esperadas del día y otro sobre el estado de nuestras camas. El panel de alta lleva información sobre el proceso en lo que respecta al día anterior al alta y el día del alta, para cada una de nuestras 16 camas. Informa a todos los que intervienen en el proceso de alta, indicando al médico, enfermeras y administrativo qué pacientes se van a dar de alta, para que se puedan realizar todas las gestiones necesarias y preparar la documentación. A su vez, el panel de camas utiliza un sencillo sistema de semáforos para mostrar visual e inmediatamente al auxiliar de enfermería, al personal de limpieza y al trabajador administrativo qué camas están sucias (rojas), limpias (amarillas) o listas para un nuevo paciente (verde). Proporcionar a las personas estos datos evita que perdamos tiempo buscando a las personas adecuadas para confirmar si hay una cama disponible cuando recibimos una llamada de Cirugía de que un paciente está listo para subir. El trabajo fluye mejor en estos días, ¡y todo sucede sin necesidad de pronunciar una sola palabra!

Desde que comenzamos el proyecto, hemos estado recopilando datos todas las semanas. Registramos la evolución de las altas y los tiempos de alta (mediante un gráfico de Pareto). También destacamos las razones por las que un paciente no pudo ser dado de alta antes de las 12 y describimos las acciones que proponemos para resolver el problema. Poco a poco, atacamos los problemas que destacamos en la pizarra y el efecto se puede sentir en todo el proceso.

Recientemente, por ejemplo, les comentamos a los médicos el problema de no tener lista a tiempo la documentación previa al alta. Hablaron al respecto y decidieron proporcionar siempre un buscapersonas al médico de guardia o al residente. Esto ayuda al personal de enfermería, porque saben que cualquier problema que puedan encontrar entre las 9:00 y las 12:00, un médico estará cerca para ayudarlos a acelerar las cosas.

El panel también aumenta el compromiso, porque a nadie le gusta ver un resultado rojo y ahora la gente entiende cómo ese rojo afecta el trabajo diario de todos. Estamos “corriendo la voz” gradualmente sobre lo que estamos haciendo con Lean, interactuando más de cerca con personas de otras salas con las que nos encontramos trabajando. Es genial ver que, una vez que les decimos lo que estamos tratando de hacer, por lo general están muy contentos de participar.

Para que todos estén al tanto de la tendencia de las altas, incluso cuando no pueden participar en la reunión, nos aseguramos de enviar los datos por correo electrónico a todo el equipo. También llevamos a cabo reuniones de seguimiento semanales (todos los lunes), durante las cuales todo el equipo analiza los resultados y las contramedidas. En el siguiente gráfico, los problemas más comunes que nos impiden cumplir nuestro objetivo.

Resultados

Si bien no siempre alcanzamos nuestra meta del 50%, muchas veces lo hacemos. Es posible que nunca alcancemos el 100% (la seguridad del paciente es lo primero y siempre es más importante que nuestro proceso interno), pero es un buen objetivo al que apuntar. Sin duda, vamos por el buen camino para nivelar gradualmente la tendencia y lograr estabilidad y consistencia en los tiempos de dar el alta. Esto es posible porque todo el equipo está comprometido y quiere que esto funcione. Nos sorprendió gratamente el nivel de compromiso de los cirujanos: naturalmente, pasan más tiempo en el quirófano que en nuestra sala, por lo que es fantástico ver cuánto se involucran en un proyecto dirigido por enfermería. Han entendido que todo el proceso se detiene si no proporcionan los documentos previos al alta y han cambiado su comportamiento en consecuencia.

De cara al futuro, nuestro principal objetivo es no perder velocidad. Con la rotación frecuente del personal (por ejemplo, recibimos nuevos residentes en la unidad todos los meses), esto ha sucedido ocasionalmente, pero estamos seguros de que al involucrar a más y más personas y consolidar esta forma de trabajar como nuestro estándar, no experimentaremos el mismo problema.

Hemos aprendido mucho de este experimento lean. En particular, reconocimos la enorme importancia de la observación para dar nuestros primeros pasos y comprender realmente la situación en la que nos encontrábamos. También creemos que ha sido fundamental trabajar con un equipo multifuncional, una muestra transversal del proceso, y para estandarice las tareas para que todos trabajen de la misma manera, y sea más fácil y rápido enseñar a nuevas personas.

La razón por la que lean está trabajando para nosotros es que definió e incluso celebró la contribución de todos y cada uno de los miembros del equipo, desde el personal de limpieza hasta los cirujanos, al éxito general del área. Dar de alta a los pacientes antes de las 12:00 es un problema común en la mayoría de los hospitales públicos, y esperamos que nuestra experiencia pueda inspirar a otros a abordarlo utilizando lean.

Equipo OTS del Hospital Clínic de Barcelona

Gracia Ginés, Rosa Marina, Agnes Nicolau, Anna Voltes, Montserrat Monfort, Raquel López, Aroa Herrero, Ana Alicarte, Jorge Fernández, Laura Heredia, Josep Maria Segur, Juan Carlos Martinez Pastor, Marta Sabater, Montse Nuevo, Montse Linares, Carol Gascueña, Irene Alonso, Andrea Vigueras y Pilar Camacho.

 

Extraído de: Planet Lean